考虑双重信息不对称及互动二元性的医患信任机制

摘要

从医患双方出发，考虑信任关系建立中医患互动的二元性，构建双重信息不对称下逆向选择与道德风险同时存在的医患信任演化博弈模型。通过模型求解和仿真模拟，分析各因素对医患信任的影响。结果表明，医患双方对彼此的期望高于实际能力并不总是导致负面情绪，在期望高于实际但不超过临界值的情况下，合理的高期望有助于双方信任策略演化；在确保患方信息受益的情况下，即使相对医方存在信息劣势，医患双方依旧倾向于信任策略；提高医方沟通能力、降低患者道德风险对信任策略选择更为关键。最后，结合1·20北京朝阳医院伤医案事件，讨论了医患沟通、期望及道德风险等因素对医患双方信任行为的演化结果，论证了模型的有效性。

关键词

医患信任; 双重信息不对称; 互动二元性; 演化博弈

近年来，我国医患矛盾愈演愈烈，伤医事件时有发生^［1-2］。屡禁不止的医患冲突严重影响到医院的正常诊疗秩序，造成此类事件的根本原因在于医患间信任的缺失^［3-4］，因此有必要进一步对医患信任进行研究，以理清医患间信任的内在逻辑，改善当前紧张的医患关系。

医患信任是指医方与患方相互之间的信任。患方相信医方能理解自己的病痛，帮助自己减轻病痛、恢复健康（称为患方信任）；医方相信患方对自己的疾病有客观的理解和接受，并相信自己有能力采取恰当的行动减轻患方痛苦（称为医方信任）^［5］。然而，在实际医疗服务过程中，医患之间往往存在双重信息不对称问题^［6］，直接影响了医患信任的建立。双重信息不对称是指：患者无法识别医生的真实医疗水平，导致选择的治疗方案和医生仅是符合自己的主观期望；医生的努力水平无法被患者观测，医生比患者拥有更多的医疗专业知识，从而处于信息优势方，导致对患者产生道德风险。可见，患方在医疗市场中处于信息劣势地位，占有先天的道德优势^［7］，由此导致当前研究侧重于患方信任，而忽略了医方信任，并忽略了两者间的互动关系。事实上，医患作为二元关系的成员，相互影响并相互依存。在患者方面，若患者对医生的信任度较高，则患者治疗依从性、护理连续性、向他人推荐医生以及自我报告健康状况的意愿就强^［8］；若患者对医生的信任度较低，则患者会怀疑医生的治疗方案，不积极参与治疗，这将导致治疗效果不理想，同时引起患者对医生职业权威的负面情绪^［9］。在医生方面，医生对患者的信任程度会影响治疗和管理患者的方式（如缺乏信任可能导致防御性医疗实践、寻求第二意见或沟通不畅），进而影响患者的反应方式，导致不信任的螺旋式上升^［10］。可见，信任是相互的，研究医患信任不能忽视双方互动的二元性。

综上，考虑双重信息不对称及互动二元性医患信任机制的建立，对改善患方的治疗满意度、生活质量和健康程度，提高医方的医疗水平和职业幸福感，进而减少医患纠纷、缓解医患紧张关系具有重要意义^［11］。

1 文献综述

在医患信任影响因素研究方面，信息不对称是造成医患信任缺失的关键因素。当前针对医患关系2类信息不对称问题并存的研究较少，多数学者^［12-13］仅是从道德风险的角度建立了单个问题的博弈模型，尚不能解决医疗服务同时具有2种私有信息的非对称信息医患博弈问题。此外，针对医患信任影响因素的研究呈现逐渐增多、逐渐深入的趋势^［14］。在对患方信任的研究中，Hall等^［15］从测量角度设计的“维克森林医患”信任量表成为目前为止影响力最大的患方对医方信任的量表，李耀炜等^［16］、张艳^［17］也基于此量表开发出适用于中国的信任量表；马本江^［18］通过委托代理理论建立了一种医患交易契约模型，从而对医师的道德风险问题起到了很大的改善作用，有助于医患信任关系的构建。对医方信任的研究相对来说较为匮乏，Thom等^［19］设计了基于医方视角的医生对患者的信任评定量表，刘剑锋等^［20］对医生视角的医患信任量表进行了开发，维度包括患者沟通能力、患者是否尊重医生、患者是否为了其他利益而操控医患关系等。还有学者运用扎根理论基于医方视角探讨医患信任违背的深层次因素，发现就医正直、就医能力、患方就医善意、制度社会情境、医学固有特征这5个主范畴对医患信任违背存在显著影响^［7］。由以上文献可以得到，在医患就医互动过程中医患双方的人际沟通、期望、道德风险是影响医患信任的重要因素。然而，目前相关文献大多只是定性考虑这几个方面因素，较少有定量分析。鉴于此，本文构建了就医过程中医患信任关系的概念模型，将双重非对称信息与医患沟通、期望、道德风险这3个影响医患信任的微观机制相结合并进行定量分析。

对于信任机制，部分学者运用演化博弈方法进行研究。胡莹莹等^［21］、李星等^［22］、Li等^［23］分别在供应链、战略联盟、协同创新领域引入演化博弈模型，通过量化不同影响因素构建博弈环境，分析主体间的信任策略演化过程。在医患关系领域，石奕磊等^［24］以医院急诊科室作为研究对象，从医患间信任关系、利益诉求、维权困境三方面建立医患间话语权博弈模型，分析医患双方话语互动过程及行为选择；李超然等^［25］基于演化博弈，从信任程度、信息不对称程度、道德风险等多个因素出发，构建了医患双方合作的演化博弈模型，探讨相关因素对医患关系演化的影响。然而，对于医患信任内驱因素还鲜有学者关注，医患的信任行为会随着时间发展不断调整，医患双方的理性局限非常明显，因此演化博弈作为一种有限理性博弈是研究医患信任的有力工具。

基于以上分析，考虑医疗服务中的互动二元性，构建逆向选择与道德风险同时存在的医患信任演化博弈模型，从动态角度找到双方信任行为的互动和演化特征。通过演化博弈方法分析相关因素对信任行为的影响，为构建医患信任关系提供一些新思路，也为医院和政府制定有效的管理和管控措施提供参考。

2 模型构建

2.1　模型假设

在双重信息不对称情况下，医患双方作为2个有限理性的博弈主体，在演化博弈的动态过程中面临不同的策略选择，综合考虑各类影响医患信任策略选择的因素，提出了以下参数假设：

假设1  　在医疗服务过程中，医患双方有2种策略选择：信任与不信任。选择信任策略的医生与患者比例分别为$x、y$（$\mathrm{0}\le x$，$y\le \mathrm{1}$）。若双方均选择不信任策略，则获得基础收益${\pi }_{\mathrm{1}}$和${\pi }_{\mathrm{2}}$。医患双方要完成完整的医疗服务均需投入一定的努力，假设医生的努力水平为$e_{\mathrm{1}}$，患者的努力水平为$e_{\mathrm{2}}$，医生的实际服务能力为$k_{\mathrm{1}}$，患者的实际就医能力为$k_{\mathrm{2}}$。

假设2  　就医中患者对医生的技术与专业水平、治疗方案和效果等均无法正确识别，导致其选择的治疗方案和医生仅是符合自己的主观期望，假设患者对医生的医术水平期望系数为${\beta }_{\mathrm{1}}$；患者是风险规避型，假设风险规避系数为$\rho$；医生对患者的就医能力期望为${\beta }_{\mathrm{2}}$。作为信息优势方的医生在期望下会产生一定的信任成本，Joseph等^［26］在研究中提出了双重非对称信息下的成本函数及风险成本，此处基于文献［6］，使成本函数经济含义体现出成本随努力水平的增大而增大且增加速度递增，相同期望条件下能力越强付出的努力就越少，相应的成本也越少，因此设定医生的努力成本$C_{\mathrm{1}}={\beta }_{\mathrm{1}}{e}_{\mathrm{1}}^{\mathrm{2}}/\mathrm{2}{k}_{\mathrm{1}}$，患者作为信息劣势方产生相应的风险规避成本$C_{\mathrm{2}}=\rho ({\beta }_{\mathrm{2}}{e}_{\mathrm{2}}{)}^{\mathrm{2}}{\sigma }^{\mathrm{2}}/\mathrm{2}$，其中${\sigma }^{\mathrm{2}}$表示就医中外在不确定因素服从正态分布$N(\mathrm{0},{\sigma }^{\mathrm{2}})$。

假设3  　医患沟通是医疗传递行为的前奏，患者通过沟通将自身的实际情况传达给医生，使得医生能更真实详细地了解患者情况，并制定相应的治疗方案；医生通过良好的沟通共享相关医学知识、治疗方案等，关系到患者对医生工作的理解、自己病情的了解以及对医疗实践的认知，因此双方能够通过沟通获得收益。假设医生沟通能力系数为${\delta }_{\mathrm{1}}$，患者沟通能力系数为${\delta }_{\mathrm{2}}$。同时，由于医学知识的高度复杂性和专业性，因此患者和医生之间存在信息不对称，假设医生和患者的信息不对称系数分别为${\eta }_{\mathrm{1}}$和${\eta }_{\mathrm{2}}$，代表医患的信息获取能力。当医患相互信任时，医患分别获得$P_{\mathrm{1}}={\eta }_{\mathrm{1}}({\delta }_{\mathrm{1}}{k}_{\mathrm{1}}{e}_{\mathrm{1}}+{\delta }_{\mathrm{2}}{k}_{\mathrm{2}}{e}_{\mathrm{2}})$和$P_{\mathrm{2}}={\eta }_{\mathrm{2}}({\delta }_{\mathrm{1}}{k}_{\mathrm{1}}{e}_{\mathrm{1}}+{\delta }_{\mathrm{2}}{k}_{\mathrm{2}}{e}_{\mathrm{2}})$的收益；由于医患角色的特殊性，当患者信任、医生不信任时，医生会单方面获得患者沟通带来的收益$P_{\mathrm{3}}={\eta }_{\mathrm{1}}{\delta }_{\mathrm{2}}{k}_{\mathrm{2}}{e}_{\mathrm{2}}$；当医生信任、患者不信任时，此时医生沟通的信息可能存在不匹配，因此医患双方均不会获得沟通带来的收益。

假设4  　马本江^［18］指出，在医患活动过程中存在2类道德风险：①患方导致的道德风险，在咨询过程中，患者隐瞒病史以影响医生的诊断，或是患者存在不满意或为了获取更多的医疗赔偿而否定医生的诊疗努力及效果；②医生的道德风险是长期处于信息的绝对优势下而产生的“诱导需求”“以医为尊”或对患者知情权不够尊重等。假设医生的道德风险系数为${\alpha }_{\mathrm{1}}$，患者的道德风险系数为${\alpha }_{\mathrm{2}}$，如果一方选择信任策略，另一方选择不信任策略，道德风险就会发生。选择不信任策略方将从选择信任策略方提供的信息和资源中获得额外回报，医生与患者获得的额外回报分别为$R_{\mathrm{1}}={\alpha }_{\mathrm{1}}{k}_{\mathrm{2}}{e}_{\mathrm{2}}$和$R_{\mathrm{2}}={\alpha }_{\mathrm{2}}{k}_{\mathrm{1}}{e}_{\mathrm{1}}$。为了减少医疗服务中的道德风险问题，政府需要制定合理的惩罚成本$T$，不信任方将会承担的惩罚为$T$（$T>\mathrm{0},T<C_{\mathrm{1}},C_{\mathrm{2}}$），选择信任策略方将会获得$T$的补偿。

2.2　演化博弈收益矩阵构建

基于以上假设，构建了一个关于医患信任的演化博弈收益矩阵，如表1所示。

表1  医患信任收益矩阵

Tab.1  Payoff matrix of game revenue of doctor-patient trust

医生	患者
	信任	不信任
信任	$\left[\begin{array}{c}{\pi }_1-C_1+P_1\\ {\pi }_2-C_2+P_2\end{array}\right]$	$({\pi }_1-C_1+T,{\pi }_2+R_2-T)$
不信任	$\left[\begin{array}{c}{\pi }_1+P_3+R_1-T\\ {\pi }_2-C_2+T\end{array}\right]$	$({\pi }_1,{\pi }_2)$

根据医患信任收益矩阵，医生采取信任策略时的期望收益$U_{\mathrm{1}}=y({\pi }_{\mathrm{1}}-C_{\mathrm{1}}+P_{\mathrm{1}})+(\mathrm{1}-y)({\pi }_{\mathrm{1}}-C_{\mathrm{1}}+T$），医生采取不信任策略时的期望收益$U_{\mathrm{1}}^{\text{'}}=y({\pi }_{\mathrm{1}}+P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}-T)+(\mathrm{1}-y){\pi }_{\mathrm{1}}$，医生采取混合策略时的平均期望收益$\overline{U_{\mathrm{1}}}=x{U}_{\mathrm{1}}+(\mathrm{1}-x)U_{\mathrm{1}}^{\text{'}}$；患者采取信任策略时的期望收益$U_{\mathrm{2}}=x({\pi }_{\mathrm{2}}-C_{\mathrm{2}}+P_{\mathrm{2}})+(\mathrm{1}-x)({\pi }_{\mathrm{2}}-C_{\mathrm{2}}+T)$，患者采取不信任策略时的期望收益$U_{\mathrm{2}}^{\text{'}}=x({\pi }_{\mathrm{2}}+R_{\mathrm{2}}-T)+(\mathrm{1}-x){\pi }_{\mathrm{2}}$，患者采取混合策略时的平均期望收益$\overline{U_{\mathrm{2}}}=y{U}_{\mathrm{2}}+(\mathrm{1}-y)U_{\mathrm{2}}^{\text{'}}$。因此，医生和患者选择信任策略时的复制动态方程为：

$$\left\{\begin{array}{l}F(x)=\frac{\mathrm{d}x}{\mathrm{d}t}=x(U_{\mathrm{1}}-\overline{U_{\mathrm{1}}})=\\ x(\mathrm{1}-x)(y(P_{\mathrm{1}}-P_{\mathrm{3}}-R_{\mathrm{1}})+T-C_{\mathrm{1}})\\ F(y)=\frac{\mathrm{d}y}{\mathrm{d}t}=y(U_{\mathrm{2}}-\overline{U_{\mathrm{2}}})=\\ y(\mathrm{1}-y)(x(P_{\mathrm{2}}-R_{\mathrm{2}})+T-C_{\mathrm{2}})\end{array}\right.$$

令$F(x)=\mathrm{0}$，$F(y)=\mathrm{0}$对上述复制动态方程组进行求解，得到该系统的5个均衡点为：$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$、$E_{\mathrm{2}}(\mathrm{1,0})$、$E_{\mathrm{3}}(\mathrm{0,1})$、$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$、$E_{\mathrm{5}}$$(x^{*},y^{*})$，其中$x^{*}=\frac{C_{\mathrm{2}}-T}{P_{\mathrm{2}}-R_{\mathrm{2}}}\in [\mathrm{0,1}]$，$y^{*}=\frac{C_{\mathrm{1}}-T}{P_{\mathrm{1}}-P_{\mathrm{3}}-R_{\mathrm{1}}}\in [\mathrm{0,1}]$。

进一步对医生、患者的复制动态方程求偏导，可得医患信任演化系统的雅可比矩阵为

$$\mathit{J}=\left[\genfrac{}{}{0pt}{}{\frac{\partial f(x)}{\partial x}}{\frac{\partial f(y)}{\partial x}}\genfrac{}{}{0pt}{}{\frac{\partial f(x)}{\partial y}}{\frac{\partial f(y)}{\partial y}}\right]=\left[\genfrac{}{}{0pt}{}{(\mathrm{1}-\mathrm{2}x)(y(P_{\mathrm{1}}-P_{\mathrm{3}}-R_{\mathrm{1}})+T-C_{\mathrm{1}})}{y(\mathrm{1}-y)(P_{\mathrm{2}}-R_{\mathrm{2}})}\genfrac{}{}{0pt}{}{x(\mathrm{1}-x)(P_{\mathrm{1}}-P_{\mathrm{3}}-R_{\mathrm{1}})}{(\mathrm{1}-\mathrm{2}y)(x(P_{\mathrm{2}}-R_{\mathrm{2}})+T-C_{\mathrm{2}})}\right]$$

2.3　演化稳定性分析

计算雅可比矩阵$\mathit{J}$在均衡点$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$、$E_{\mathrm{2}}(\mathrm{1,0})$、$E_{\mathrm{3}}(\mathrm{0,1})$、$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$、$E_{\mathrm{5}}$$(x^{*},y^{*})$处的行列式和迹的值，如表2所示。

表2  各均衡点的矩阵行列式和迹表达式

Tab.2  Determinant and trace value of each equilibrium point

均衡点	行列式	迹
$E_1(\mathrm{0,0})$	$(T-C_1)(T-C_2)$	$T-C_1+T-C_2$
$E_2(\mathrm{1,0})$	$(P_2-R_2+T-C_2)(C_1-T)$	$P_2-R_2-C_2+C_1$
$E_3(\mathrm{0,1})$	$(P_1-P_3-R_1+T-C_1)(C_2-T)$	$P_1-P_3-R_1-C_1+C_2$
$E_4(\mathrm{1,1})$	$(P_1-P_3-R_1+T-C_1)(P_2-R_2+T-C_2)$	$-\left(P_1-P_3-R_1+T-C_1\right)-P_2-R_2+T-C_2$
$E_5(x^{*},y^{*})$	$-C_1{C}_2\left(1-\frac{C_1-T}{P_1-P_3-R_1)}\right)\left(1-\frac{C_2-T}{P_2-R_2}\right)$	$0$

若满足行列式$\mathrm{d}\mathrm{e}\mathrm{t}\mathit{J}>\mathrm{0}$和迹$\mathrm{t}\mathrm{r}\mathit{J}<\mathrm{0}$，则复制动态方程的均衡点是局部稳定的，该均衡点就是演化稳定策略（ESS），具体可分为以下3种情形：

情形1  　当$P_{\mathrm{1}}+T>P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T>R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$时，雅可比矩阵在$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$、$E_{\mathrm{2}}(\mathrm{1,0})$、$E_{\mathrm{3}}(\mathrm{0,1})$、$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$和$E_{\mathrm{5}}$$(x^{*},y^{*})$处的行列式和迹的符号如表3所示。

表3  演化结果及稳定策略

Tab.3  Evolution results and stability strategy

均衡点	稳定性
	情形1：$P_1+T>P_3+R_1+C_1$ 且$P_2+T>R_2+C_2$	情形2：$P_1+T<P_3+R_1+C_1$ 且$P_2+T<R_2+C_2$	情形3：$P_1+T>P_3+R_1+C_1$ 且$P_2+T<R_2+C_2$
$E_1(\mathrm{0,0})$	ESS	ESS	ESS
$E_2(\mathrm{1,0})$	不稳定	鞍点	鞍点
$E_3(\mathrm{0,1})$	不稳定	鞍点	不稳定
$E_4(\mathrm{1,1})$	ESS	不稳定	鞍点
$E_5(x^{*},y^{*})$	鞍点	无意义	无意义

由表3可知，此时存在2个稳定点$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$、$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$。当$E_{\mathrm{5}}(x^{\mathrm{*}},y^{\mathrm{*}})$在$E_{\mathrm{1}}{E}_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{4}}$区域内运动，且$x^{\mathrm{*}}=\mathrm{0.5}$，$y^{\mathrm{*}}=\mathrm{0.5}$时，显然$E_{\mathrm{1}}{E}_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{5}}{E}_{\mathrm{3}}$的面积与$E_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{5}}{E}_{\mathrm{4}}$的面积相等，此时演化系统可能会稳定于$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$或$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$，医患双方选择相互信任或互不信任；当$E_{\mathrm{5}}(x^{\mathrm{*}},y^{\mathrm{*}})$在$E_{\mathrm{1}}{E}_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{4}}$区域内运动，且$x^{\mathrm{*}}<\mathrm{0.5}$，$y^{\mathrm{*}}<\mathrm{0.5}$时，显然演化相位图中$E_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{5}}{E}_{\mathrm{4}}$的面积更大，则系统策略将稳定在$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$，医患双方最终策略选择为相互信任；当$E_{\mathrm{5}}(x^{\mathrm{*}},y^{\mathrm{*}})$在$E_{\mathrm{1}}{E}_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{4}}$区域内运动，且$x^{\mathrm{*}}>\mathrm{0.5}$，$y^{\mathrm{*}}>\mathrm{0.5}$时，显然相位图中$E_{\mathrm{1}}{E}_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{5}}{E}_{\mathrm{3}}$的面积更大，则系统策略将稳定在$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$，策略选择为互不信任，如图1a所示。

图1  演化结果及稳定策略

Fig.1  Evolution results and stability strategy

情形2  　当$P_{\mathrm{1}}+T<P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T<R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$时，雅可比矩阵在$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$、$E_{\mathrm{2}}(\mathrm{1,0})$、$E_{\mathrm{3}}(\mathrm{0,1})$、$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$处的行列式和迹的符号如表3所示。

由表3可知，系统存在4个均衡点，稳定点为$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$。如图1b所示，$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$沿着路径$E_{\mathrm{4}}{E}_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{1}}$和路径$E_{\mathrm{4}}{E}_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{1}}$分别向着$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$靠近，并最终稳定在$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$，此时医患双方的最终策略选择为互不信任。这表明，当沟通获得的收益与由惩罚对方获得的补偿之和小于医方单方面沟通收益、付出的努力成本与道德风险收益之和时，不信任策略是医患双方的理性选择，此时双方不会付出努力且沟通较少或缺乏沟通，两者陷入“囚徒困境”。

情形3  　当$P_{\mathrm{1}}+T>P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T<R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$时，雅可比矩阵在$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$、$E_{\mathrm{2}}(\mathrm{1,0})$、$E_{\mathrm{3}}(\mathrm{0,1})$、$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$处的行列式和迹的符号如表3所示。

由表3可知，系统存在4个均衡点，稳定点为$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$。如图1c所示，$E_{\mathrm{3}}(\mathrm{0,1})$沿着路径$E_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{1}}$和$E_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{4}}{E}_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{1}}$分别向着$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$靠近，并最终稳定在$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$，此时医患双方的最终策略选择为互不信任。当$P_{\mathrm{1}}+T>P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T<R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$时，如果医方选择信任策略，患方会由于所获取收益不足以弥补信任情况下所付出的成本而发生道德风险行为，因此选择不信任是患方的理性选择。医方继续选择信任，将会导致进一步损失$(C_{\mathrm{1}}-T)$的收益，从而转为选择不信任策略，双方的演化博弈结果最终收敛于$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$。根据博弈的对称性，当$P_{\mathrm{1}}+T<P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T>R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$时，双方的演化博弈结果也最终将收敛于$E_{\mathrm{1}}(\mathrm{0,0})$。

综上，只有当$P_{\mathrm{1}}+T>P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T>R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$时，医患双方才有可能同时选择信任策略。

3 仿真分析

由上文分析结果可知，为了能使医患双方信任演化博弈结果最终趋向于$E_{\mathrm{4}}(\mathrm{1,1})$，促进医患互信从而减少医患矛盾，需要将医患双方信任博弈初始状态落在四边形$E_{\mathrm{2}}{E}_{\mathrm{5}}{E}_{\mathrm{3}}{E}_{\mathrm{4}}$区域内，即尽可能满足情形1中$x^{\mathrm{*}}<\mathrm{0.5}$，$y^{\mathrm{*}}<\mathrm{0.5}$的情况。因此，本文进一步利用Matlab软件进行数值分析，模拟$P_{\mathrm{1}}+T>P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T>R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$情况下由部分参数变化导致医患双方在信任选择策略上的变动。

根据医院调研及相关文献，遵守模型约束条件，不失一般性地假设初始参数为：${\pi }_{\mathrm{1}}=\mathrm{20}$，${\pi }_{\mathrm{2}}=\mathrm{10}$，$e_{\mathrm{1}}=\mathrm{0.9}$，$e_{\mathrm{2}}=\mathrm{0.8}$，$k_{\mathrm{1}}=\mathrm{3}$，$k_{\mathrm{2}}=\mathrm{2}$，${\beta }_{\mathrm{1}}=\mathrm{8}$，${\beta }_{\mathrm{2}}=\mathrm{3}$，${\delta }_{\mathrm{1}}={\delta }_{\mathrm{2}}=\mathrm{0.8}$，$T=\mathrm{1}$，${\sigma }^{\mathrm{2}}=\mathrm{1}$，$\rho =\mathrm{0.5}$，$x=\mathrm{0.6}$，$y=\mathrm{0.4}$，${\eta }_{\mathrm{1}}=\mathrm{0.7}$，${\eta }_{\mathrm{2}}=\mathrm{0.5}$，${\alpha }_{\mathrm{1}}=\mathrm{0.5}$，${\alpha }_{\mathrm{2}}=\mathrm{0.1}$。

3.1　医生与患者的期望对演化结果的影响

由图2a可知，当其他参数取值不变时，若改变患者对医生服务能力的期望系数，则期望与服务能力的比值也随之变化。随着比值的降低，医患双方逐渐从互不信任策略演化为信任策略，此时医患双方策略转变的临界值介于3.67至4.00之间；当比值小于临界值时，双方到达信任策略的稳定时间缩短，医生对患者的期望与患者就医能力比值的影响亦如此。以往关于期望对医患信任影响的研究中，当实际情况低于预期时，就会引发医患的负面情绪，进而影响医患信任^［27］。然而，由本文医患信任策略改变的临界值（医方介于3.67至4.00之间，患方介于1.50至2.00之间）可知，本文结果与以往研究不尽相同，更符合期望效应理论^［28］。这可能是由于在期望高于实际但不超过临界值的情况下，医生在医患关系中的主导地位使得医生在比较实际和期望时不那么被动，而会更主动地推动实际朝期望目标前进，因此医生的临界值比患者更高；部分研究证实，期望与坚持、渴望、投入和动力密切相关，高期望会使人们在工作中表现出更多的坚持和高水平的努力^［29］，两者阻止了期望与实际的差异，促使双方向信任策略演化。当期望与实际的差异过大时，即比值超过临界值，会使得医患为达到期望付出更高的成本，使得双方整体收益降低，更倾向于不信任策略。

图2  期望对系统路径演化结果的影响

Fig.2  Impact of expectations on the evolution results of system paths

3.2　医生与患者信息不对称度对演化结果的影响

图3为其他参数条件不变的情况下信息不对称度（信息不对称度=患者信息值/医生信息值，即$\xi ={\eta }_{\mathrm{2}}/{\eta }_{\mathrm{1}}$）对医患信任策略的影响。由图3可知，信息不对称度值越高，医患双方向信任策略演化的速度越慢，当达到临界状态（$\xi$介于1.00与1.25之间）后，医患双方逐渐向不信任策略演化。当信息不对称度值较低时，即医生信息优势较高，满足信任稳定策略均衡的约束条件$P_{\mathrm{1}}+T>P_{\mathrm{3}}+R_{\mathrm{1}}+C_{\mathrm{1}}$且$P_{\mathrm{2}}+T>R_{\mathrm{2}}+C_{\mathrm{2}}$时，医患双方均倾向于信任策略。这表明，在患者沟通获取信息收益足够的情况下，即使相对医生存在信息劣势，患者也依旧选择信任医生，且患者的信息收益越高，信任演化速度越快。这可能是由于患者对医疗知识存在一定的了解，对医生的治疗方案等更易达成理解，医生的信息优势也使其占据主导地位，信任策略会使双方均能够从信息交流中收益更多，因此医患均倾向于选择信任策略。当信息不对称度达到临界值时，医生相比于患者丧失了信息优势，此时医生选择不信任，不仅可以单方面获得信息收益，还能够获得道德风险收益，从而医生逐渐趋向于不信任策略，患者观察到医生的不信任表现后也会逐渐倾向于不信任策略。

图3  信息不对称度对系统路径演化结果的影响

Fig.3  Impact of information asymmetry degree on the evolution results of system paths

3.3　医生与患者沟通能力对演化结果的影响

由图4可知，当其他参数取值不变时，随着医生沟通能力系数的提高，医患双方逐渐从不信任策略演化为信任策略，双方策略发生改变的临界值介于0.4至0.5之间。当医方的沟通能力系数逐渐增大直至大于临界值时，双方到达信任稳定策略的时间缩短；当医生的沟通能力系数小于临界值时，双方均选择不信任策略。患者沟通能力的变化不会改变医患双方选择信任策略，但随着患者沟通能力的增强，信任策略演化速率越快。这表明，医患间的沟通质量越好，双方获得的信息收益越高，从而越倾向于选择信任策略。仅医生的沟通能力较差时，医患双方选择信任策略的收益较小，导致双方向不信任策略演化，这表明相较于患方医方对沟通结果更具有决定性作用。

图 4  沟通能力对系统路径演化结果的影响

Fig.4  Impact of communication ability on the evolution results of system paths

3.4　医生与患者道德风险对演化结果的影响

由图5可知，在其他参数条件不变的情况下，随着医生和患者道德风险系数的增加，医患双方逐渐从信任策略演化为不信任策略。这是由于当医患双方能够通过道德风险获得更高的收益时，双方均会倾向于机会主义行为，可以观察到医方的道德风险信任策略演化临界值更高，由此降低患者的道德风险可以更有效地改善医患关系，促进医患信任。

图5  道德风险对系统路径演化结果的影响

Fig.5  Impact of moral hazard on the evolution results of system paths

4 案例分析

医患关系紧张，医闹事件频发的根本原因不只是患者对医生群体单方的信任，而是医患双方之间信任行为共同演化的结果。本节结合1·20北京朝阳医院伤医案，分析医患沟通、期望及道德风险等影响因素对医患双方信任策略演化稳定性的影响，以探讨模型结果的有效性。

2020年1月20日北京朝阳医院，患者崔某国因眼睛治疗效果未达到预期，砍杀眼科医生陶勇，造成陶勇医生重伤，这是一起典型的医患纠纷事件。在该事件的医患就医互动过程中，医患双方存在明显的信息不对称情况，彼此期望、沟通、道德风险方面的行为演变，在一定程度上使得医患信任进一步受损，医患关系愈加紧张，这印证了3节模型仿真分析结果的有效性。该事件中医方与患方的行为演化过程如图6所示。

图6  医患信任行为演化

Fig.6  Evolution of doctor-patient trust behavior

在治疗前，患者获知陶勇医生在眼科疾病手术方面非常有经验，“能够让盲人妙手回春”，因此忽略了自身眼部疾病的严重性，产生了希望能够完全恢复视力的过高期望。陶勇医生在获知患者病情治疗结果不会很理想的情况下，未因医疗责任风险放弃患者，而是积极为患者进行治疗。实际治疗后，尽管患者恢复了部分视力，但是由于手术效果未达到患者期望的效果，医患在治疗预期的不一致使患者对医生产生了极度不满情绪，引发报复心理。可以看出，事件发展符合模型分析结果，相比于以往研究更符合期望效应理论，“在期望高于实际但不超过临界值的情况下，医生在医患关系的主导地位使得医生在比较实际和期望时不那么被动，而会更主动地推动实际朝期望目标前进，因此医生的临界值比患者更高”，而对于患者，与“当期望与实际的差异过大时，即比值超过临界值，会使得医患为达到期望付出更高的成本，使得双方整体收益降低，更倾向于不信任策略”的研究结果一致。

医患双方因对彼此都存在一定程度的期望，从而产生了诊疗互动，进而进行人际交互，即相互沟通。医方与患方之间存在明显的知识信息差距，患方自身医学知识储备的匮乏更进一步扩大了双方之间的信息不对称度。手术前，陶勇医生即告知患者手术结果可能不会很理想，然而患者在手术结束后依旧认为自己被医生欺骗。这一过程与“相较于患方医方对沟通的结果更具有决定性作用”的研究结果相一致，但由于信息不对称的存在，最终与“信息不对称度值越高，医患双方向信任策略演化的速度越慢，当达到临界状态后，医患双方逐渐向不信任策略演化”的结论一致。

恶性伤医事件引起了社会高度关注，伤医事件的频繁发生加剧了医护从业者的不安全感。由于患者仅被判死缓，因此引发了公众负面情绪强烈释放，使得医患矛盾加深，医患信任度进一步降低。这表明“患者道德风险系数增加（即医闹成本降低），会使得医患双方逐渐从信任策略演化为不信任策略”，且“降低患者的道德风险可以更有效地改善医患关系，促进医患信任”，与模型仿真结果一致。

通过对上述案例分析，可以证明本模型仿真结果的有效性。因此，在医患就医互动过程中，应从医患双方出发，重视信息不对称、医患沟通、期望、道德风险等影响因素，加强医患互信。

5 结论及政策建议

（1）培养良好的群体间认知，并引导医患双方对彼此合理的高期望。高期望并不一定会导致医患间的负面情绪，合理利用高期望反而促进积极的结果。针对医方，完善绩效管理制度，将患者的满意度与医疗服务机构的绩效挂钩，提高医生对满足患者高期望值的动力，促进医疗水平发展；针对患方，培养患者对医方群体的认知，通过媒体等加强患者医学素养培养，从而管理好患者合理的期望水平。在医患信任问题上，长期以来人们往往把责任归咎于政府和医疗机构，很少有人认识到个体对医患之间的信任所负的责任，因此政策制定者应通过宣传、监督等方式，明确患方在医患信任机制建立中的责任，引导患方提高在满足社会对其期望方面的角色参与度，从而提升患者的就医形象，获得医方的普遍信任。

（2）加强医患双方信息的流通，改善信息不对称。一是建立医疗信息披露机制，强制医方披露历史医疗信息，包括收费标准、医疗质量、医生评价等，强化政府监督职能，改善患方的信息劣势地位；二是履行患者知情同意告知义务，提高患者对自身疾病、治疗方案以及预后风险等的理解和认识，自觉遵守医嘱，即使发生医疗风险，患者也会达成理解和心理准备；三是加强医护人员的医学培训和素质教育，确保医方的信息权威性，提高医院人力资源竞争优势。

（3）重视医患就医互动过程，提高医生沟通能力。相较于患方，医方对沟通结果更具有决定性作用。在医疗机构层面，应将沟通能力作为招聘过程的考核标准之一，沟通能力培训也需作为医生的长期培训目标；在医生个人层面，医护人员应树立对患者的认同感，加强医学知识和自身文化素养，在实践中不断培养沟通能力。在患者层面，可通过医院相关职能部门介入，引导患者沟通自身病情，从而提高患者的沟通效率和就医沟通技巧，帮助医方获取更多患方相关信息，平衡医患间的信息不对称，减少医患间的沟通障碍。

（4）降低医患道德风险，提高患方道德风险（医闹等）成本，改善患者就医形象。为了避免医患冲突的发生，医患双方都应降低道德风险，且患者的道德风险管控更有益于医患信任的形成。在制度层面，有必要引入合理的激励和惩罚机制，合理评估诊断和治疗过程以及质量，以降低道德风险的可能性。同时，医疗的“公共地悲剧”困境是导致医患信任缺失甚至医疗纠纷的重要原因，政府和相关部门应采取广泛行动，加强舆论引导和制度约束，通过减少医疗损害责任和提高医闹冲突成本，避免大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔的局面，提高患者的公民道德，使患者自发地减少道德风险，从而也能够减少医生为避免纠纷而采取的“保护性医疗”措施，促进医疗的健康发展。

本研究从医方与患方双方视角出发，考虑了双重信息不对称下的医患信任机制演变，为医患信任的建立提供了新见解。然而，在医疗服务过程中就医互动过程仅是医患信任影响的一个角度，未来可考虑加入社会因素、制度因素、心理因素等外部情境因素进行扩展分析，对医患信任机制进行更深入的探讨。

作者贡献声明

苏 强：构建研究框架，确定研究思路，针对研究主题提出对策与建议。

季 荔：模型构建，数值仿真，论文撰写。